• O firmie
  • Kontakt
  • Produkty
  • Zgłoszenie szkody
  • Reklamacje
  • Dane osobowe
  • Ukraina
>
Formularze
> Formularz Zgłoszenia szkody
A A A
Formularz Zgłoszenia Szkody
krok 1
TAK NIE
Jak wyżej
Czy na nieruchomości jest współwłasność (w przypadku szkody na nieruchomości)?
krok 2
Miejsce szkody
O szkodzie powiadomiono
Nie dotyczy
Administracja budynku
Komisariat Policji
Straż Pożarna
Inne
Szkody w ruchomościach domowych / spis utraconych przedmiotów
Nie dotyczy
LP. Nazwa ruchomości Marka i model (typ) Ilość Data zakupu (m-c i rok) Wartość (PLN)
1.
Niniejsze wyliczenie nie przesądza o wysokości przyznanego odszkodowania z tytułu przedmiotowej szkody. Przy ustalaniu zakresu odpowiedzialności za sztukę Ubezpieczyciel stosuje zasady określone w treści Ogólnych Warunków Ubezpieczenia.
krok 3
Nie dotyczy
Dołączone dokumenty
W przypadku szkód z Nieruchomości / OC
tytuł prawny do nieruchomości
kopia dowodu tożsamości
faktury / rachunki
rachunek strat uszkodzonego / skradzionego mienia - typ, marka, model, data zakupu, kwota roszczenia
opinia serwisu/zakładu naprawczego odnośnie przyczyny, zakresu uszkodzeń, kosztów naprawy - w odniesieniu do elektroniki, maszyn i urządzeń
protokół administratora budynku sporządzony na okoliczność zdarzenia i / lub odświadczenie sprawcy szkody
W przypadku szkód z ubezpieczenia na życie
kopia aktu zgonu
kopia karty statystycznej zgonu
kopia dokumentacji medycznej wskazującą na diagnozę choroby
W przypadku szkód z ubezpieczenia NW
kopię dokumentacji medycznej wskazującej na nieszczęśliwy wypadek
W przypadku szkód z ubezpieczenia turystycznego
dokument potwierdzający opóźnienie bagażu
rachunki za wydatki poniesione w związku z zakupem artykułów pierwszej potrzeby niezbędnych Ubezpieczonemu w podróży
dowody potwierdzające utratę bagażu
decyzję lini lotniczych (lub innego podmiotu zobowiązanego) o wypłacie lub odmowie wypłaty odszkodowania - jeśli była wydana
spis utraconych przedmiotów z określeniem ich wartości oraz roku nabycia
krok 4
Oświadczenie uprawnionego / zgłaszającego / poszkodowanego
Oświadczam, że z tytułu przedmiotowego zdarzenia ubezpieczeniowego:
nie otrzymałem/am odszkodowania z innego zakładu ubezpieczeń otrzymałem/am odszkodowanie z innego zakładu ubezpieczeń
podjąłem/am starania o otrzymanie odszkodowania z innego zakładu ubezpieczeń
WYRAŻAM ZGODĘ NA OBIEG DOKUMENTÓW DROGĄ ELEKTRONICZNĄ
Oświadczenie ubezpieczonego / poszkodowanego / uprawnionego
Oświadczam, iż zostałem poinformowany o tym, że:
1. administratorem danych osobowych jest Credit Agricole Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Legnicka 48 bud. C-D, 54-202 Wrocław;
2. administratorem danych osobowych przetwarzanych w celu wykonania umów ubezpieczenia działu I jest CA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., pod adresem: ul. Legnicka 48 bud. C-D, 54-202 Wrocław;
3. w sprawach związanych z ochroną danych osobowych można kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych, pod adresem e-mail daneosobowe@ca-ubezpieczenia.pl lub pisemnie, na adres siedziby administratora;
4. moje dane osobowe będą przetwarzane na podstawie wyrażonej zgody w celu likwidacji szkody (art. 6 ust. 1 pkt. a Ogólnego Rozporządzenia z dnia 27 kwietnia 2016 r. o ochronie danych, dalej: RODO) ewentualnie w celu dochodzenia roszczeń związanych z obsługą zgłoszonego roszczenia – podstawą prawną przetwarzania danych jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnie uzasadnionego interesu administratora; uzasadnionym interesem administratora jest możliwość dochodzenia przez niego roszczeń;
5. odbiorcą moich danych osobowych będą zakłady reasekuracji i inni odbiorcy uprawnieni do ich żądania na podstawie obowiązujących przepisów prawa polskiego;
6. moje dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do likwidacji szkody oraz przedawnienia roszczeń z tytułu umowy ubezpieczenia lub do momentu wygaśnięcia obowiązku przechowywania danych wynikającego z przepisów prawa, w szczególności obowiązku przechowywania dokumentów księgowych, obowiązku przechowywania wynikającego z przepisów o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu;
7. posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem - jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody;
8. mam prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uznam, iż przetwarzanie moich danych osobowych dotyczących narusza przepisy RODO;
9. podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne w celu likwidacji szkody.
Proszę wypełnić pole
Oświadczam, że podane przeze mnie informacje odpowiadają prawdzie, jestem świadom odpowiedzialności karnej grożącej za udzielenie nieprawdziwych danych lub zatajenie okoliczności istotnych dla sprawy.
Proszę wypełnić pole
Upoważniam Credit Agricole Towarzystwo Ubezpieczeń S.A/CA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. oraz wszystkie podmioty działające na jego rzecz, w celu wykonania zobowiązań wynikających z umów zawartych ze spółką, do wglądu we wszelką dokumentację związaną z niniejszym zdarzeniem, będącą w szczególności w posiadaniu organów administracji państwowej i wymiaru sprawiedliwości oraz dokonania z nich niezbędnych odpisów.
Proszę wypełnić pole

Błąd formularza

Prosimy o uzupełnienie pól oznaczonych na CZERWONO.

Dziekujemy

Zamknij

Trwa wysyłanie formularza

Nasi partnerzy

© 2016 Crédit Agricole Ubezpieczenia Wszelkie prawa zastrzeżone

  • O firmie
  • Kontakt
  • Produkty
  • Zgłoszenie szkody
  • Reklamacje
  • Dane osobowe
  • Ukraina

801 300 515 lub (+48 71) 77 32 333
(koszt według stawki operatora)